Centrum pro léčbu artrózy

V rámci našeho Centra pro léčbu artrózy nabízíme pacientům podrobné vyšetření i konzultace o možnostech řešení jejich problému podle stupně postižení kloubu- tíže degenerativních změn. Jako jedno z mála ambulantních pracovišť s úzkou návazností na ortopedickou kliniku 2.LFUK FN Motol jsme schopni nabídnout komplexní léčbu artrózy (cílené vyšetření, předpis chondroprotektiv/SYSADOA a NSAR/analgetik odpovídajících nejnovějším vědeckým poznatkům, provádět účelnou fyzikální léčbu, aplikovat kyselinu hyaluronovou, autologní kondiciovanou plazmu, provést artroskopické ošetření kloubu, transplantace chrupavky a v případě potřeby i částečné přerušení kontinuity dlouhé kosti v okolí kloubu se srovnáním osy celé dolní končetiny (tzv. korekční osteotomii). Na ortopedické klinice jsme spolupracovali řadu let i s akademií věd v rámci seriózních studií zaměřených na intraartikulární aplikaci kmenových buněk získávaných z kostní dřeně (na jiných nelůžkových pracovištích bylo možné podle platných zákonů buňky získávané z tukové tkáně aplikovat pouze do okolí kloubu). Pokud je to možné a prognosticky přípustné, snažíme se zachovat nemocný kloub. Při vysokém stupni postižení osteoartrózou (destrukce kloubních ploch) a při velkých bolestech nereagujících na silné léky nebo obstřiky s kortikoidem je indikována operační metoda nezachovávající původní kloub, tedy implantace kloubní náhrady- endoprotézy. Vrcholem péče jsou pak výměny uvolněných endoprotéz (reimplantace), které jsou soustředěny často jen do specializovaných center, kterým naše klinika ve FN Motol bezesporu je. Aktivně se podílíme v rámci vědecké činnosti na vývoji, hodnocení a zdokonalování implantátů, instrumentárií a operačních postupů a na jejich zavádění do klinické praxe. Výsledky naší činnosti na poli konzervativní a operační léčby jsou publikovány v článcích významných ortopedických vědeckých časopisů.

Konzervativní léčba

Režimová opatření

Léčba osteoartrózy by měla být vždy komplexní. Precizním vyšetřením včetně kvalitně odebrané anamnézy a provedením rentgenového snímku stanovíme diagnózu i stádium onemocnění. Podrobné poučení pacienta zlepšuje jeho ochotu spolupracovat při léčbě. V počátečních stadiích artrózy dominuje nefarmakologická léčba. Korekce hmotnosti s přiměřenou pohybovou aktivitou mohou podstatně zpomalit rozvoj onemocnění. Ideální je jízda na kole a rotopedu, plavání, krátké vycházky (20-30 minut). Poměrně velký význam má i izometrické posilování (klidové zapínání svalů). Pohyb přispívá k jejich zpevnění, podílí se i z části na výživě vlastní kloubní chrupavky. Z fyzikální léčby je vhodná magnetoterapie, laseroterapie, kryoterapie, elektroléčba a akupunktura. Při dekompenzaci artrózy a při těžším stupni postižení je vhodné používat podpůrné pomůcky (ortézy, francouzské hole).

SYSADOA/ chondroprotektiva

Mezi příznaky ovlivňující léky s pomalým účinkem (SYSADOA, dříve chondroprotektiva) náleží glukosamin sulfát, chondroitin sulfát, výtažky z avokáda a soji (Piascledine), kyselina hyaluronová a kolagenní hydrolyzáty. Většina z těchto látek jsou tělu vlastní, užívají se 2 až 3 měsíce, jejich nástup účinku je opožděný a přetrvává až 2 měsíce po vysazení. Hlavním efektem léčby je snížení bolestí a zlepšení funkce kloubů postižených artrózou. K tomuto postačuje intermitentní podávání (po 2-3 měsících), při každodenním užívání je akceptován strukturu modifikující efekt- minimální ubývání kloubní chrupavky. Evropská liga proti revmatismu (EULAR) hodnotí přípravky pozitivně a doporučuje je pro léčbu osteoartrózy nosných kloubů. Velkou předností je minimum nežádoucích účinků a v případě souběžného užívání NSAR snížení jejich dávkování.

Kyselina hyaluronová (viskosuplementace)

Vysoká koncentrace této látky v nitrokloubní tekutině a chrupavce je základní podmínkou pro správnou funkci kloubů. Díky viskoelastickým a lubrikačním vlastnostnostem dochází k bezbolestnému pohybu. V průběhu artrózy se snižuje kvalita této látky, tedy i nitrokloubní tekutiny. Významnou funkcí injekčně nitrokloubně podané kyseliny hyaluronové (tzv.viskosuplementace) je schopnost indukovat syntézu endogenní kyseliny hyaluronové, a to chrupavčitými buňkami i buňkami kloubní výstelky. Další účinky jsou protizánětlivý, protibolestivý a strukturumodifikující (zpomalení progrese osteoartrózy). Je dělena na: s nízkou molekulární hmotností (0,5–0,7 mil. Da), se střední (0,8–1,5 mil. Da) a s vysokou hmotností (více než 1,5 mil. Da). Optimální hodnota molekulární hmotnosti z hlediska klinického účinku není známa. Dlouhodobější charakter účinku byl zjištěn po její aplikaci ve srovnání s kortikosteroidy. Zatím jedinou všeobecně uznávanou lokalizací osteoartrózy, u které byla účinnost viskosuplementace prokázána a lze ji doporučit pro širší používání, je kolenní kloub. Pojišťovna z části hradí preparáty aplikované do kolenního kloubu při splnění následujících podmínek: II. a III. stupeň dle klasifikace Kellgrena a Lawrence popsaný rentgenologem, intenzivnější bolesti nereagující dostatečně na fyzikální léčbu a nesteroidní antirevmatika obtěžující pacienta po delší časové období a nedostatečný účinek nesteroidních antirevmatik nebo kontraindikace jejich podání. Aplikaci by měl provádět specialista, který perfektně ovládá tuto techniku léčby a má pro ni adekvátní podmínky. V praxi se také často diskutuje otázka, zdali je vhodné aplikovat tuto látku u pacientů s velkým výpotkem ("vodou v kolenu"), a tudíž většinou i zánětem. Studie ukazují větší počet nežádoucích účinků při přítomnosti velkého výpotku, a v praxi se proto doporučuje nejdříve výpotek odstranit, minimalizovat zánět např. injekcí kortikosteroidu a aplikaci kyseliny hyaluronové zahájit s odstupem jednoho až dvou týdnů. Zdravotní pojišťovny nehradí instilaci do jiných kloubů, byť efekt je obdobný. V naší ambulanci lze hyaluronou kyselinu aplikovat i do malých kloubů rukou či nohou, do kyčlí pak za aseptických kautel pod sonografickou kontrolou z důvodu maximálního snížení rizika komplikací. Na trhu jsou nabízeny série 3 injekcí (podání po týdnu) nebo pouze jediné injekce o objemu 2,5-6ml (jednorázová aplikace), obě s obdobným efektem.

NSAR/analgetika

V případě selhávající nefarmakologické léčby lze doporučit příznaky ovlivňující léky s rychlým účinkem - nesteroidní antirevmatika (NSAR), analgetika, opioidy a kortikosteroidy. NSAR ovlivní bolest a tlumí zánět, mohou však mít poměrně závažné nežádoucí účinky na zažívací a oběhový systém (krvácení do žaludku, srdeční infarkt, mozková mrtvice). Je nutné volit léky s přijatelným rizikem vztaženým k internímu stavu pacienta (př.Ibalgin, Aulin, Etrixenal, Melovis, Diclofenac, Indometacin … ). Analgetika a opioidy pouze snižují bolest, nepůsobí protizánětlivě (př.Zaldiar, Tramal, DHC cont. …). Nitrokloubní aplikace kortikosteroidů je vyčleněna pro dekompenzovanou formu artrózy, popř. těžká stádia onemocnění doprovázená výraznou lokální bolestivostí. Působí nepříznivě na metabolismus chrupavčité tkáně, účinek proti zánětu je okamžitý a výrazný (př.Depo-medrol, Diprophos, Trispan …). Frekvence aplikací nemá překročit 4 dávky do kloubu během jednoho roku.

Kondiciovaná plazma

Aplikace kondiciované plazmy je v současné době poměrně rozšířenou doplňkovou metodou zaměřenou na léčbu degenerativních onemocnění a chronických bolestivých stavů- hlavně artrózy a nemocí měkkých tkání z přetížení (entezopatií). Naše centrum nabízí volbu ze 3 systémů lišících se množstvím a charakterem účinných elementů (A-PRP/RegenLab Švýcarsko, Tropocell/EasyMed Israel , ACP/Arthrex USA). Pacientům nově poskytujeme nejúčinnější a ve světě nejpopulárnější metodu- směs kondiciované krevní plazmy s kyselinou hyaluronovou (Cellular Matrix/RegenLab Švýcarsko). Z hygienických a bezpečnostních důvodů jsme prostorově vyčlenili toto centrum v rámci naší ambulance. Ceny jsou závislé na velikosti kloubu, ošetřované ploše při chronických bolestivých stavech a na metodě separace krevní plazmy.

Kmenové buňky

V naší ambulanci není možnost aplikace kmenových buněk. Jejich využití v České republice podmiňují přísná legislativní pravidla a uskutečňuje se pouze na úrovni experimentu v rámci klinického pracoviště.

Operační léčba zachovávající kloub

artroskopické výkony + náhrady vazů
ošetření defektů kloubní chrupavky vč. transplantace
srovnání osy dolní končetiny (korekční osteotomie)

Artroskopické výkony + náhrady vazů

Artroskopie je miniinvazivní operace, využívající 2-3 centimetrové vstupy do kloubní dutiny. Na rozdíl od klasické otevřené operace je obraz z kamery artroskopu přenášen na monitor a několikanásobně zvětšen. V současné době je pouhá diagnostika vytlačena do pozadí a je preferováno kompletní ošetření postižené tkáně.

1.kolenní kloub: menisky (částečné odstranění- menisektomie, sešití menisků), odstranění volného tělíska- kloubní myšky, přerušení pliky/blány imitující poranění menisku, ošetření kloubní chrupavky (abraze, mozaiková plastika, transplantace), náhrady zkřížených vazů (předního i zadního), odstranění zmnožené kloubní výstelky-synovektomie, operaci závěsného aparátu čéšky pro její nestabilitu+ její centrace.

2.ramenní kloub: uvolnění prostoru pod nadpažkem- subakromiální dekomprese, stabilizace kloubu (ošetření opakujícího se vykloubení, SLAP léze), sešití rotátorové manžety, ošetření poranění a degenerativních změn AC kloubu.

3.hlezenní kloub: plastika postranních vazů, ošetření chrupavčitých defektů, odstranění výrůstků- osteofytů, odstranění zmnožené synoviální výstelky- synovektomie.

4.ostatní klouby a prostory: loket, kyčel- odstranění osteofytů + modelace krčku a hlavice kosti stehenní, odstranění výrůstků patní kosti.

Ošetření defektů kloubní hyalinní chrupavky

V současné době se používají 2 základní postupy léčby poraněné kloubní hyalinní chrupavky (chrupavčitých defektů). První je založen na ošetření defektní zóny tzv. abrazivními technikami: debridement , abrazivní artroplastika, Priedeho návrty a mikrofraktury. Spočívají v odstranění defektní chrupavky a v narušení kosti pod chrupavkou. To vede k následnému vycestování kmenových mezenchymálních buněk z kostní dřeně do zóny defektu. Výsledná reparační tkáň je však vazivová s obsahem minimálního množství chrupavčitých elementů. Po operaci se dostavuje dočasná úleva, není však zabráněno dalšímu rozvoji degenerativních změn.

Druhý postup je transplantanční, spočívající v přenosu malých kostněchrupavčitých bločků z nezátěžové zóny kloubu do zóny defektní (mozaiková plastika), nebo kultivovaných chrupavčitých buněk (ACI) či moderních bioimplantátů. Po mozaikové plastice si hyalinní chrupavka udržuje své vlastnosti a dodává kongruenci kloubnímu povrchu, je vhodnější pro léčbu menších defektů. Metoda ACI je cenově nejnákladnější. Klinické použití bylo zavedeno ve Švédsku v roce 1987, technika se během posledních 15 let rozšířila v Evropě i ve Spojených Státech. Při diagnostické artroskopii se odebírají chrupavčité buňky ke kultivaci a ve formě solidního chondrograftu se implantují po 1 měsíci do místa defektu(t.č. V ČR pouze formou studií). Nové přístupy popisují buněčnou a tkáňovou transplantaci, která je založena na technicky vyprojektovaném bioimplantátu sloužícímu jako nosič vycestovalých kmenových buněk do oblasti defektu po narušení kosti pod kloubní chrupavkou (Chondrotissue, HyaloFast, CaReS ...). U těchto 2 metod dle četných vědeckých studií má nově vytvořená tkáň nejčastěji charakter kloubní chrupavce podobné tkáně s vazivovými elementy. Přestože moderní technologie přinášejí do budoucna velkou naději, léčba chrupavčitých defektů zůstává doposud nevyřešeným klinickým a vědeckým problémem.

Korekční osteotomie kolenního kloubu (srovnání osy dolní končetiny)

Následky úrazů při přetrvávajících bolestech a patologickém nálezu by měly být včas ošetřeny artroskopicky (poranění menisků, kloubní chrupavky, zkřížených vazů, odstranění volných fragmentů) s cílem zpomalit, ev. zastavit artrotický proces. Výrazně častěji postihuje vnitřní část kloubu. Pokud již došlo k rozvoji osové deformity (tzv.varozity "kolena do tvaru písmene O", nebo valgozity "tvar písmene X"), je s výhodou indikována operace zachovávající kloub, tzv. korekční osteotomie. Osteotomie v éře prudkého rozvoje endoprotetiky má stále svůj význam a nabývá ve světě větší a větší popularity. Věková hranice je striktně individuální, u fyzicky aktivních jedinců až 65 let. Při dodržení indikačních kritérií (do II./III.stupně artrotickým RTG změn) a všech aspektů správného provedení operace přispívá ke snížení utrpení pacienta, zpomaluje progresi vývoje artrózy a tím oddaluje operaci nezachovávající kloub, tedy implantaci kloubní náhrady (o 5-15 let). V případě těžkých artrotických změn (III. a IV.stupně dle rentgenové klasifikace) snižujících pacientovi významně životní komfort (výrazné bolesti, významná limitace hybnosti) přistupujeme k implantaci endoprotézy.

Operační léčba nezachovávající původní kloub (alloplastiky)

Náhrady kloubů

Endoprotéza kyčelního kloubu je v současnosti nejrozšířenější kloubní náhradou. K dispozici je široké spektrum implantátů pokrývající potřeby jednotlivých věkových kategorií a různých postižení kyčelního kloubu. Podle typu fixace dělíme náhrady na necementované, hybridní a cementové. Obecně lze říci, že u mladších nemocných dáváme přednost necementovým (kvalitnější kostní tkáň, méně náročná případná výměna), u starších nemocných upřednostňujeme cementované (horší kvalita kosti vč. osteoporózy, relativně časné zatěžování kloubu po operaci, technicky jednodušší zákrok). Běžná životnost cementovaných implantátů se pohybuje kolem 15 let, u necementovaných je předpokládána i delší. Konzervativnější metodou prováděnou u mladších jedinců je tzv. resurfacing, tedy povrchová náhrada. Destruovaný povrch jinak poměrně dobře zachované hlavice stehenní kosti se pouze obrousí a na něj se zacementuje "čepička" z odolného kovu. Původní jamka se vyfrézuje a do kosti se narazí nová- ze stejného kovu. Takto je ušetřen poměrně velký objem kostní tkáně pro případnou další výměnu endoprotézy.

Náhrada kolenního kloubu v maximální možné míře napodobuje anatomický tvar původního kolena (tzv. kondylární náhrada). Pohyb endoprotézy se blíží pohybu kloubu zdravého. Konstrukce moderních implantátů a pokroky v operační technice dovolují řešit i poměrně značné osové deformity a nestability. Životnost je minimálně srovnatelná s životností náhrad kyčle, možná ji i překonává. Při poškození pouze vnitřní nebo zevní poloviny kolenního kloubu lze implantovat jiný typ endoprotézy, tzv. unikompartementální náhradu. Podmínkou operace je neporaněný přední zkřížený vaz a nepoškozené zbylé části kloubu. Jedná se o operaci méně zatěžující, oddalující implantaci totální náhrady kloubu o několik let.

Náhrady ramenního, hlezenního a loketního kloubu jsou podstatně méně četné, v indikovaných případech také však velmi přínosné.

Revizní operace uvolněných endoprotéz jsou téměř vždy rozsáhlým zásahem při odstranění původní endoprotézy se složitým řešením ukotvení nového implantátu v defektní kostní tkáni. Volba typu implantátu by měla vždy odpovídat peroperačnímu nálezu a kvalitě kostní tkáně. Obecně jsou preferovány necementované typy endoprotéz. V oblasti kyčelního kloubu implantáty oválného tvaru, u kolen pak kondylární náhrady s kotvícím dříkem. Výsledky jsou vždy horší než po první implantaci endoprotézy (atrofie a jizvení svalů, destruovaná kostní tkáň).